F43.1 TRASTORNO DE ESTRÉS POST TRAUMÁTICO

 

Estrés Traumático

El estrés es definido como “los procesos fisiológicos y psicológicos que se desarrollan cuando existe un exceso percibido de demandas ambientales sobre las capacidades percibidas del sujeto para poder satisfacerlas; y cuando el fracaso en lograrla tiene consecuencias  importantes percibidas por el sujeto. Este concepto refleja la interacción entre 3 factores:

·        El entorno

·        La manera como la persona percibe el entorno (función de la personalidad, experiencias previas, etc.)

·        La percepción de los propios recursos de la persona para enfrentar las demandas del entorno

 

Hans Selye en la década del 30 del siglo pasado presenta su modelo que involucra tres tipos de respuestas:

·        Alarma: El cuerpo está a la defensiva

·        Resistencia: Si continúa el estrés, el cuerpo puede sobre activarse.

·        Agotamiento: En estrés prolongado, la persona se debilita y se vuelve vulnerable.

 

De acuerdo al CIE 10, el Trastorno de Estrés Post Traumático surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).

Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno de estrés post traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reminiscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotrópicas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (F62.0, Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica). En este caso, el diagnóstico esencialmente se basa en la presencia de rasgos previamente ausentes como, por ejemplo:

 

a. Actitud permanente de desconfianza u hostilidad hacia el mundo.

b. Aislamiento social.

c. Sentimientos de vacío o desesperanza.

d. Sentimiento permanente de "estar al límite", como si se estuviera constantemente amenazado. 

e. Vivencia de extrañeza de sí mismo.

 

Esta transformación de la personalidad debe haber estado presente por lo menos durante dos años y no debe poder ser atribuida a un trastorno de la personalidad preexistente o a un trastorno mental distinto del trastorno de estrés post traumático (F43.1).

 

Pautas para el diagnóstico del Trastorno de Estrés Post Traumático

Según el CIE 10:

 

- Debe aparecer dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).

- Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma.

- Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

 

Incluye: Neurosis traumática.

 

Según el DSM IV:

 

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma

2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible

3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico

4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

 

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma

3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas
5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás

6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)

7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

 

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. dificultades para conciliar o mantener el sueño

2. irritabilidad o ataques de ira

3. dificultades para concentrarse

4. hipervigilancia

5. respuestas exageradas de sobresalto

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

 

El DSM-IV especifica que es agudo si los síntomas duran menos de 3 meses y es crónico si los síntomas duran 3 meses o más.

 

Tratamiento psicoterapéutico para el Trastorno de Estrés Post Traumático

 

Con respecto al tratamiento psicológico, existen muchas técnicas, procedimientos y abordajes psicoterapéuticos

 

Pautas:

El abordaje se rige por las siguientes normas:

·        INMEDIATEZ: debe actuarse lo más precozmente posible.

·        PROXIMIDAD: cerca del lugar o en el mismo lugar en que ocurrió el evento traumático.

·        EXPECTATIVA: asegurar al paciente que la vida continuará y podrán desarrollarse los proyectos que el paciente tenía.

·        SENCILLEZ: al comienzo se realizarán técnicas de sostén y descarga emocional.

 

Un modelo utilizado es el Trifásico de Judith Herman, que involucra las siguientes etapas:

 

·        RESTABLECIMIENTO DE LA SEGURIDAD: está orientada a que el paciente no sólo esté, sino también se sienta a salvo. En esta etapa el paciente debe volver a tener control interno y externo, es decir, garantizar su seguridad, tanto como aprender a manejar los síntomas que interfieren en su vida y conllevan el riesgo de retraumatización.

·        REMEMORACIÓN Y DUELO: el tratamiento se orienta a que el paciente pueda reconstruir la historia traumática. A causa de su naturaleza, las memorias traumáticas rara vez se presentan linealmente. Los fragmentos, a veces incoherentes, las sensaciones físicas y emocionales, deben transformarse en una narración permitiendo de esta manera la integración bajo la forma de la Memoria Explícita o Narrativa.

·        RECONEXIÓN: apunta a reconectar al paciente con la vida, con el presente y el futuro, redefiniéndose a sí mismo en el contexto de relaciones y actividades significativas.

 

Abordaje del Trastorno de Estrés Post Traumático en el Perú

 

Aunque tras el incendio en Mesa Redonda, algunos medios de comunicación comenzaron a abordar el tema del Trastorno de Estrés Post Traumático, es una antigua preocupación de los psicólogos ante los desastres y la violencia existente en nuestra sociedad.

En los años ochenta, la violencia terrorista y la respuesta estatal también violenta también originaron Trastorno de Estrés Post Traumático en las víctimas, siendo los niños la población más afectada. Se estima que veinticinco mil niños quedaron huérfanos de madre; doscientos veintiunmil niños desaparecieron y mil doscientos niños murieron a causa de la guerra. Más de seiscientas mil familias se vieron obligadas a migrar del campo a la ciudad constituyendo esta odisea uno de los aspectos más traumáticos para los niños quienes lo perdieron todo: su tierra, pertenencias, idioma, costumbres, etc.

Por eso, una de las misiones del gubernamental Programa de Apoyo al Repoblamiento y Desarrollo de Zonas de Emergencia PAR, fue promover la rehabilitación y desarrollo de la familia, el niño y el adolescente afectados por estrés post traumático potenciando sus capacidades socio-culturales y afectivo emocionales.

Karina Otoya presenta en Internet los resultados de una intervención terapéutica en niños con trastorno estrés post traumático. El estudio se realizó con un grupo de 31 niños que migraron de zonas de emergencia. Los casos fueron seleccionados en zonas de refugiados con alta incidencia de síntomas de estrés post traumático por guerra.

La metodología de investigación fue un diseño PreTest-PostTest. Para ello aplicamos una evaluación inicial a través de diversos instrumentos (Entrevistas a la familia, Historias Vitales, listas de chequeo de síntomas de EPT, pruebas gráficas). Luego se realizó la intervención psicológica con una metodología basada en sesiones de juego semi estructurado. Finalmente se realizó una evaluación posterior a la intervención para ver qué cambios hubo.

Como resultados finales encontraron que hay diferencias en el grado en que se recuperan asociadas a diversas variables (edad, género, tiempo de migración y grado de exposición a la violencia). Observamos cambios en los síntomas de EPT. Así, mientras algunos remitieron otros persistieron, y paradójicamente aparecieron nuevos síntomas que no se hallaban presentes al inicio de la intervención, los cuales fueron entendidos como parte del proceso terapéutico. Así mismo hubo cambios en el proceso grupal. Los niños atravesaron diferentes etapas en la manera como se relacionaban. Estas fueron de la inhibición, evitación y distancia; a la expresión afectiva, comunicación e integración.

También se analizaron los resultados a la luz de las historias vitales para encontrar explicaciones en la crianza, en los tipos de vínculos familiares y en la historia personal que expliquen los cambios psicológicos al interior de la intervención.

 

 

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